■■■平子真理　ブータン紀行　オーダーシート■■■

下記に必要事項を明記のうえ、最後に送信ボタンを押してください。
また、注文いただく前にお支払い・発送に関するご案内をご確認ください。

お名前（漢字）
例：渡辺　智子
お名前（かな）
例：わたなべ　ともこ
郵便番号 例：102-0051
※半角入力でお願いします。
ご住所
例：千代田区紀尾井町3-3-3
お電話番号 例：03-3333-5555
※半角入力でお願いします。
ＦＡＸ番号 例：03-3333-6666
※半角入力でお願いします。
e-mail
例：tomoko@ei.com ※半角入力でお願いします。
ご希望冊数
50部限定特別装丁本　
\6,825（税込）
冊
※半角入力でお願いします。 		　 普及本　
\2,940 （税込）
冊
※半角入力でお願いします。
希望お支払方法 銀行振込か郵便局振込かを選択してください。
メッセージ:

メール控え必要